Τι είναι κήλη του κοιλιακού τοιχώματος;

Κήλη είναι η μη φυσιολογική προβολή ενός οργάνου σπλάχνου ή ιστού από την περιτοναϊκή κοιλότητα διαμέσου του κοιλιακού τοιχώματος. Συνήθως οι κήλες εμφανίζονται στο κοιλιακό τοίχωμα στα σημεία που ήδη προυπάρχουν φυσιολογικές οπές η ευένδοτα σημεία. Διάφοροι παράγοντες που αυξάνουν την ενδοκοιλιακή πίεση σε συνδυασμό με την χρόνια σταδιακή εξασθένηση του μυικού τοιχώματος μπορεί να οδηγήσουν στην ανάπτυξη της κήλης. Η χρόνια παραμελημένη κήλη έχει την τάση να αυξάνεται σταδιακά και μπορεί σε προχωρημένα στάδια να περιέχει σημαντικό τμήμα του λεπτού εντέρου του παχέος εντέρου ή της ουροδόχου κύστεως. Αυτό που προκαλεί ανησυχία σε μία κήλη και την κάνει δυνητικά επικίνδυνη είναι οι επιπλοκές που μπορούν να προκύψουν από το προβάλλον όργανο και συγκεκριμένα η περίσφιξη. Τα συμπτώματα διαφέρουν ανάλογα με την εντόπιση αλλά σε γενικές γραμμές σχεδόν πάντα εμφανίζεται διόγκωση και πόνος τοπικά. Στην περίπτωση που το προβάλλον όργανο είναι η ουροδόχος κύστη μπορούν εμφανιστούν και δυσουρικά ενοχλήματα όταν η κήλη αφορά εντόπιση στις βουβωνικές περιοχές.

Ποια είναι τα αίτια δημιουργίας μίας κήλης;

Φαίνεται ότι παράγοντες όπως η κληρονομικότητα και ο τρόπος ζωής επηρεάζουν την δημιουργία μιας κήλης. Υπάρχει στενή συσχέτιση με την βαριά χειρωνακτική εργασία και την άρση βαρών σε συστηματική βάση, ενώ είναι αποδεδειγμένο ότι ο χρόνιος βήχας σε καπνιστές ή σε άτομα με χρόνια αναπνευστικά προβλήματα, ΧΑΠ, ή βρογχικό άσθμα μπορεί να προκαλέσουν είναι να επιδεινώσουν μία υπάρχουσα κήλη. Επίσης η χαλάρωση του κοιλιακού τοιχώματος όπως προκαλείται παραδείγματος χάρην μετά από πολλαπλές εγκυμοσύνες μπορεί να αποτελέσει προδιάθεση στην εμφάνιση μιας κήλης.

Η ηλικία συσχετίζεται με τις κήλες με δύο τρόπους. Σε νεαρές ηλικίες εμφανίζονται οι επονομαζόμενες συγγενείς κήλες οι οποίες είναι ουσιαστικά αποτέλεσμα της μη επαρκούς σύγκλισης φυσιολογικών οπών μετά τον τοκετό και κατά την βρεφική ηλικία. Η κήλες αυτές χειρουργούνται συνήθως σε βρεφική και παιδική ηλικία νωρίς λόγω των προβλημάτων που δημιουργούν. Η επίκτητες κήλες εμφανίζονται συνήθως σε μεγαλύτερες ηλικίες λόγω της χρονιάς καταπόνησης και χαλάρωσης του κοιλιακού τοιχώματος. Επίσης νοσήματα του κολλαγόνου ή άλλα αυτοάνοσα νοσήματα που προκαλούν χαλάρωση του συνδετικού ιστού μπορεί να προδιαθέσουν στην εμφάνιση μίας κήλης.

Ποια είδη κήλης υπάρχουν;

Υπάρχουν διάφορα είδη κήλης ανάλογα με το σημείο στο οποίο προβάλλει. Πιο συχνές είναι οι βουβωνοκήλες που εμφανίζονται στην μηροβουβωνική χώρα, ιδιαίτερα συχνές είναι οι ομφαλοκήλες και η επιγαστρικές κήλες ενώ αρκετά συχνές είναι και η μηροκήλες και οι κήλες των αθλητών. Οι μετεγχειρητικές κοιλιοκήλες είναι μία μεγάλη ομάδα με αρκετά διαφορετικά στοιχεία σε κάθε περίπτωση οι οποίες εμφανίζονται σε προγενέστερες τομές από προηγούμενα χειρουργεία. Η αντιμετώπισή τους είναι συχνά περίπλοκη και απαιτεί συνδυαστική επέμβαση.

Είναι επικίνδυνη μία κήλη όταν αυτή παραμένει χωρίς αντιμετώπιση;

Όταν η κήλη είναι ανατάξιμη δηλαδή το προπίπτον όργανο επιστρέφει με χειρισμούς η αυτόματα στην περιτοναϊκή κοιλότητα εντός της κοιλιάς δηλαδή, είναι λιγότερο επικίνδυνες και μικρότερος ο κύριος περίσφιξης. Ωστόσο επειδή έχουν την τάση να μεγαλώνουν μία κήλη μικρή σχετικά η οποία παραμελήθηκε για χρόνια μπορεί να αποκτήσει τεράστιες διαστάσεις και να απαιτήσει πιο εκτεταμένες χειρουργικές επεμβάσεις οι οποίες θα μπορούσαν να είχαν αποφευχθεί αν αντιμετωπιζόταν έγκαιρα σε μικρό μέγεθος.

Όταν η κήλη είναι μη ανατάξιμη τότε ο κίνδυνος εμφάνισης προβλημάτων είναι μεγαλύτερος. Υπάρχει σαφής πιθανότητα η κήλη αυτή να γίνει περισφιγμένη με αποτέλεσμα να υπάρχει αυξημένος κίνδυνος νέκρωσης του προπίπτοντος οργάνου ιδιαίτερο αν αυτό είναι το λεπτό έντερο. Η κατάσταση αυτή μπορεί να οδηγήσει ταχύτατα μέσα σε μερικές ώρες σε σοβαρή περιτονίτιδα ή και θάνατο αν δεν αντιμετωπιστεί και επομένως είναι μία ιδιαίτερα επικίνδυνη κατάσταση που απαιτεί άμεση χειρουργική αντιμετώπιση. Τα συμπτώματα της κατάστασης αυτής είναι τόσο έντονα που συνήθως οδηγούν τον ασθενή στην αναζήτηση επείγουσας ιατρικής περίθαλψης.

Πως αντιμετωπίζεται μία κήλη; Πότε πρέπει να χειρουργείται;

Όταν η κήλη είναι μικρή και δεν προκαλεί συμπτώματα μπορεί απλά να παρακολουθηθεί. Στην περίπτωση που προκαλεί έντονα συμπτώματα όπως πόνο και δυσφορία, όταν μεγαλώνει γρήγορα, η όταν το προπίπτον όργανο είναι το λεπτό έντερο η κοιλιά αυτή θα πρέπει να χειρουργείται, διότι ο κίνδυνος επιπλοκών είναι μεγάλος. Η αντιμετώπιση της κήλης είναι πάντα χειρουργική για το λόγο αυτό η απόφαση για χειρουργική αντιμετώπιση θα πρέπει να σταθμίζεται πάντα με τα συνοδά προβλήματα υγείας του ασθενούς συσχετιζόμενα με τον χειρουργικό κίνδυνο. Το ιστορικό και τα προβλήματα υγείας του ασθενούς θα καθορίσουν και το είδος της αναισθησίας. Η κήλες που αποκαθίστανται με την λαπαροσκοπική μέθοδο απαιτούν πάντα γενική αναισθησία λόγω του πνευμοπεριτοναίου που είναι απαραίτητο να δημιουργηθεί, ενώ οι κήλες που αποκαθίστανται με την ανοιχτή μέθοδο μπορούν να γίνουν με τοπική αναισθησία η περιοχική με ραχιαία αναισθησία. Για το λόγο αυτό ίσως είναι πιο κατάλληλες για άτομα με σοβαρά καρδιολογικά προβλήματα που δεν πρέπει να μπουν στον κίνδυνο να λάβουν γενική αναισθησία.

Ποιο είναι το καλύτερο χειρουργείο για την αντιμετώπιση μίας κήλης;

Υπάρχουν διάφορες τεχνικές αντιμετώπισης μίας κήλης ανάλογα με την εντόπιση της ,το μέγεθος και τις συνυπάρχουσες παθήσεις. Η σύγχρονη αποκατάσταση απαιτεί συνήθως τοποθέτηση σύγχρονων πλεγμάτων. Υπάρχουν και οι κλασσικές παλαιότερες μέθοδοι χωρίς πλέγμα ωστόσο το ποσοστό υποτροπής σε παλαιότερες εποχές με μεθόδους που δε χρησιμοποιούν το πλέγμα ήταν σημαντικά αυξημένο. Η χρήση του κατάλληλου σύγχρονου πλέγματος μειώνει τον κίνδυνο μετεγχειρητικής υποτροπής της κήλης σε λιγότερο από 5% ενώ σε παλαιότερες εποχές το ποσοστό αυτό ήταν έως και 40%κατά περίπτωση.

Υπάρχουν κίνδυνοι από την τοποθέτηση συνθετικών πλεγμάτων στον οργανισμό κατά την αποκατάσταση μίας κήλης;

Οι σημαντικότερες επιπλοκές από την τοποθέτηση πλεγμάτων είναι η μικροβιακή επιμόλυνση του πλέγματος και η αντίδραση απόρριψη του από τον οργανισμό. Όταν όμως λαμβάνεται σωστά το ιστορικό του ασθενούς και τα συνοδά νοσήματα του και γίνεται σωστή αντισηψία κατά διάρκεια του χειρουργείου οι κίνδυνοι αυτοί είναι πρακτικά μηδαμινοί. Η απόφαση ή όχι για την τοποθέτηση πλέγματος κατά την αποκατάσταση μιας κήλης σχετίζεται με το μέγεθος της κήλης, την εντόπιση της το ιστορικό παθήσεων του ασθενούς, το ιστορικό παλαιότερης υποτροπής, και την αναισθησία την οποία μπορεί να λάβει ο ασθενής. Το πρόβλημα του κάθε ασθενή εξατομικεύεται αξιολογείται και αντιμετωπίζεται διαφορετικά κατά περίπτωση.

Τι είναι η λαπαροσκοπική αποκατάσταση της βουβωνοκήλης;

Είναι μία επέμβαση η οποία γίνεται με γενική αναισθησία χωρίς τομές εξωτερικά στην βουβωνική χώρα όπως την ανοιχτή μέθοδο, αλλά με μικρές τομές πέντε χιλιοστών κατά τα οποία εισέρχονται τα εργαλεία για την τοποθέτηση πλέγματος εσωτερικά στο κοιλιακό τοίχωμα. Η επέμβαση αυτή απαιτεί γενική αναισθησία. Σε ασθενείς οι οποίοι έχουν υψηλό περιεγχειρητικό κίνδυνο λόγω καρδιακού η αναπνευστικού προβλήματος μπορεί να επιλεγεί η αποκατάσταση της κήλης με τοπική αναισθησία με βουβωνική τομή. Οι κυριότερες μέθοδοι που έχουν επικρατήσει είναι η TAPP κατα την οποία η επέμβαση γίνεται ενδοκοιλιακά και η μέθοδος TEPP κατα την οποία η είσοδος των εργαλείων εργασίας γίνεται εξωπεριτοναικα δηλαδή χωρίς είσοδο στην κοιλιά. Στο τέλος,το πλέγμα τοποθετείται στο ίδιο σημείο και με τις δύο μεθόδους.

Σημαντικά πλεονεκτήματα της λαπαροσκοπικής αποκατάστασης της βουβωνοκήλης είναι το σημαντικά χαμηλότερο ποσοστό υποτροπής, η ταχεία ανάρρωση, η ταχεία επιστροφή στα καθήκοντά και στην εργασία, η ελάχιστη ανάγκη νοσηλείας. Είναι μέθοδος ανώδυνη σε σχέση με τις ανοιχτές μέθοδος. Η μέθοδος είναι η ιδανική σε παχύσαρκα άτομα, σε αμφοτερόπλευρη ύπαρξη βουβωνοκήλης, σε άτομα που έχουν χειρουργηθεί με άλλες μεθόδους και έχει υπάρξει υποτροπή.

Ανοικτή η αποκατάσταση βουβωνοκήλης με ή χωρίς πλέγμα

Η ανοικτή η αποκατάσταση βουβωνοκήλης με πλέγμα κατά Lichtenstein έχει πολύ χαμηλά ποσοστά υποτροπής στα χέρια έμπειρων χειρουργών. Η μέθοδος είναι αρκετά δοκιμασμένη τα τελευταία χρόνια. Έχει ένδειξη σε μεγάλες βουβωνοκήλες οι οποίες έχουν υποτροπιάσει με άλλες μεθόδους όπως επίσης και σε άτομα που δεν μπορούν να λάβουν γενική αναισθησία λόγω καρδιολογικών προβλημάτων. Τα πλέγματα που χρησιμοποιούνται πλέον στην μέθοδο αυτή είναι αρκετά σύγχρονα και δεν δημιουργoύν τις αντιδράσεις που δημιουργούσαν στο παρελθόν συνήθως είναι πολυπροπυλαινίου η σύνθετα μερικώς απορροφήσιμα πλέγματα.

Πόση ανάρρωση χρειάζεται μετά από χειρουργείο βουβωνοκήλης;

Το διάστημα της αποθεραπείας, η προσοχή και οι περιορισμοί θα δοθούν κατά περίπτωση,και αυτό εξαρτάται από την μέθοδο που χρησιμοποιήθηκε για την αποκατάσταση της βουβωνοκήλης και την γενικότερη κατάσταση του ασθενούς. Στην λαπαροσκοπική αποκατάσταση η επιστροφή στα καθήκοντά είναι ταχύτερη ενώ σαν γενική αρχή είναι η αποφυγή σε παράγοντες που θα μπορούσαν να αυξήσουν την ενδοκοιλιακή πίεση παραδείγματος χάρην η συχνή άρση μεγάλου βάρους ή και η υπερβολική γυμναστική.

Λαπαροσκοπική αποκατάσταση ομφαλοκήλης και κοιλιοκήλης

Κατά την ομφαλοκήλη δηλαδή την ύπαρξη κήλης η οποία προβάλλει διά της φυσιολογικής οπής του ομφαλού, η αποκατάσταση μπορεί να γίνει εύκολα και ανώδυνα με τη χρήση της λαπαροσκοπικής χειρουργικής. Με την μέθοδο αυτή διά μικρών οπών στο πλάγιο κοιλιακό τοίχωμα επιστρέφεται εντός της περιτοναϊκής κοιλότητας το προπίπτον σπλάχνο, γίνεται η αποκατάσταση της οπής του ομφαλού και τοποθετείται κατάλληλο πλέγμα για ενδοπεριτοναϊκή τοποθέτηση και αποκατάσταση του κοιλιακού τοιχώματος. Τα πλέγματα αυτά είναι ειδικά κατασκευασμένα ώστε να μην προκαλούν αντιδράσεις και συμφίσεις με το έντερο. Η μέθοδος πλεονεκτεί ως προς το ποσοστό υποτροπής σε σχέση με την ανοιχτή μέθοδο αποκατάστασης, έχει λιγότερο μετεγχειρητικό άλγος για τον ασθενή, ενώ η επιστροφή στα καθήκοντά του και η ανάρρωση είναι ταχεία.