Διαφραγματοκήλη και Παραοισοφαγοκήλη

Ποια είναι τα αίτια της διαφραγματοκήλης;

Η διαφραγματοκήλη μπορεί να αναπτυχθεί σε άτομα όλων των ηλικιών και των δύο φύλων, αν και εμφανίζεται συχνότερα σε μεγαλύτερες ηλικίες και ασθενείς 50 ετών και άνω. Η πάθηση έχει παρατηρηθεί ότι εμφανίζεται συχνότερα σε άτομα που είναι υπέρβαρα και στους καπνιστές.
Συνεπώς, η πιθανότητα εμφάνισης διαφραγματοκήλης αυξάνεται με την ηλικία και το υπερβολικό βάρος.

Άλλοι παράγοντες που συντείνουν στη δημιουργία διαφραγματοκήλης είναι η όποια κατάσταση ή πάθηση αυξάνει την πίεση εντός της κοιλιάς, όπως:

• εγκυμοσύνη
• έντονος και χρόνιος βήχας
• έμετος
• Ο ασκίτης
• χρόνια δυσκοιλιότητα
• χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια
• έντονη σωματική άσκηση
• Νόσοι του κολλαγόνου, σκληρόδερμα

Ποια είναι τα κυρία συμπτώματα;

Οι πιο μικρές διαφραγματοκήλες ,ολισθαίνουσες συνήθως ,δεν συνοδεύονται από συμπτώματα, αλλά σε κάποιες περιπτώσεις μπορεί να προκαλέσουν καύσο , πόνο,ναυτία και έμετο λόγω της παλινδρόμησης του γαστρικού υγρού προς τον οισοφάγο.Τα συμπτώματα αυτά μπορεί να είναι εντονότερα σε ύπτια θέση.

Αντίθετα, οι παραοισοφαγικές διαφραγματοκήλες συνδέονται με πιο έντονα συμπτώματα, και μπορεί να προκαλέσουν σοβαρότερα συμπτώματα, όπως:

• κοιλιακό άλγος, θωρακικό άλγος, αίσθημα βάρους στο θώρακα,
• Δυσκαταποσία, δύσπνοια
• δυσκολία στην αναπνοή μετά τη λήψη τροφής ταχυπαλμία.

Ωστόσο, το κύριο σύμπτωμα της διαφραγματοκήλης είναι η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση και τα φαινόμενα που αυτή προκαλεί.

Τι είναι η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση;

Η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση είναι μια διαταραχή που ταλαιπωρεί με βασανιστικά συμπτώματα έναν μεγάλο αριθμό ασθενών .γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση προκαλείται συνήθως, από την ύπαρξη διαφραγματοκήλης.

Η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση προκαλείται όταν έχει διαταραχθεί η λειτουργεία του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα, ο οποίος ρυθμίζει τη δίοδο της τροφής και των υγρών από τον οισοφάγο στο στόμαχο. Αυτό έχει ως συνέπεια το περιεχόμενο του στομάχου, που έχει υψηλή περιεκτικότητα σε οξέα και αλκάλεα, να παλινδρομεί πίσω προς τον οισοφάγο και να προκαλεί άλλοτε άλλης έκτασης βλάβες στον κατώτερο οισοφάγο με διαφορά κατα περίπτωση συμπτώματα.

Χαρακτηρίζεται από χρόνιο και περιοδικό αίσθημα καύσου και κάποια λιγότερα συχνά συμπτώματα, όπως:

• Ναυτία έμετος
• προβλήματα στην κατάποση και δυσφαγία
• λαρυγγίτιδα, φαρυγγιτιδα και πονόλαιμος
• ουλίτιδα και διάβρωση επιφανειακά των δοντιών

Συχνά η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση προκαλεί έντονο θωρακικό άλγος , με αποτέλεσμα τη σύγχυση με καρδιολογικό πρόβλημα όπως στηθάγχη ή έμφραγμα.

Πως επηρεάζει η διατροφή την γαστροοισοφαγικη παλινδρόμηση;

Οι τροφές με υψηλή περιεκτικότητα σε λιπαρά,, εντείνουν τα συμπτώματα της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης, καθώς παρατείνουν το χρόνο κένωσης του στομάχου.

Τέτοιες τροφές είναι τα επεξεργασμένα τρόφιμα, αλλαντικά, γαλακτοκομικά υψηλού ποσοστού λίπους, τηγανητά φαγητά, παγωτά και γλυκά τρόφιμα και τα ποτά που περιέχουν αλκοόλ και καφεΐνη , τα ανθρακούχα ποτά επίσης εντείνουν την γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση.η δράση των τροφών αυτών σχετίζεται και με την χαλάρωση του μυϊκού συστήματος του κατώτερου οισοφαγικού σφικτήρα.

Τι είναι ο οισοφάγος Barrett;

Ο Οισοφάγος Barrett, είναι μια καλοήθης πάθηση που οφείλεται στην μετάπλαση του οισοφάγου, εμφανίζεται κυρίως σαν συνέπεια της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης και μπορεί να έχει από ήπια έως εντονότερα συμπτώματα.

Ορίζεται ως η εντερική μεταπλασία του βλεννογόνου του κατώτερου οισοφάγου. Αυτό σημαίνει ότι η εσωτερική στοιβάδα του οισοφάγου, που ιστολογικά μοιάζει με την επιδερμίδα, αντικαθίσταται από κύτταρα που μοιάζουν με τον εντερικό βλεννογόνο. Η μεταπλασία προκαλείται από συνεχή ερεθισμό του οισοφάγου από χρόνια γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση.

Ο οισοφάγος Barrett είναι μια κρίσιμη κατάσταση που χρειάζεται παρακολούθηση και τακτικό έλεγχο καθώς πρόκειται για προκαρκινωματώδη πάθηση. Οι πάσχοντες από οισοφάγο Barrett έχουν ψηλότερη πιθανότητα καρκίνου οισοφάγου από τον υγιή πληθυσμό, αν και τελικά μόνο 1 στους 100 θα εμφανίσει καρκίνο οισοφάγου.

Με τι συμπτώματα εκδηλώνεται ο οισοφάγος Barrett;

Δεν υπάρχουν ειδικά συμπτώματα που να συνδέονται με τον οισοφάγο barrett, παρά μόνο αυτά που προκαλούνται από την γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση, δηλαδή πόνος στο στήθος και καούρες, ενώ μπορεί να εμφανιστεί και πόνος στην κατάποση. Ειδικά, όταν η καούρα και ο πόνος στο στήθος εμφανίζεται πολύ συχνά μέσα στην εβδομάδα είναι ένα σύμπτωμα που θα πρέπει να διερευνηθεί και να μην αμεληθεί.

Άλλα συμπτώματα, συνδυαστικά ή χωρίς τα παραπάνω, που πρέπει να τύχουν προσοχής και μπορεί να υποδηλώνουν σύνδρομο – οισοφάγος Barrett περιλαμβάνουν:

• Δυσκολία στην κατάποση.
• Αίσθηση φαγητού που έχει κολλήσει στον οισοφάγο.
• Συνεχής πονόλαιμος, ξινή γεύση στο στόμα ή κακή αναπνοή.
• Σημαντική απώλεια βάρους.
• Αίμα στα κόπρανα.
• Συχνοί εμετοί.

Η πρόληψη και ο τακτικός έλεγχος είναι πολύ σημαντικός για τις παθήσεις του οισοφάγου καθώς ούτε και όταν ο οισοφάγος Barrett είναι σε αρκετά προχωρημένο στάδιο και μετατρέπεται σε αδενοκαρκίνωμα οισοφάγου δίνει ιδιαίτερα συμπτώματα στα αρχικά στάδια.

Ποιοί είναι οι παράγοντες που προκαλούν τον οισοφάγο Barrett;

Είναι αρκετοί οι παράγοντες που επιδρούν στην εμφάνισή του, ωστόσο ο οισοφάγος Barrett είναι συχνότερος στα άτομα με Γαστροοισοφαγική Παλινδρόμηση. Ώστόσο μπορεί κάποιος να έχει οισοφάγο Barrett χωρίς παλινδρόμηση.

Πως θεραπεύεται ο οισοφάγος Barrett;

Ασθενείς με συμπτώματα ΓΟΠ πρέπει να λαμβάνουν καθημερινά θεραπεία με αναστολείς ιόντων πρωτονίων. Εφόσον τα συμπτώματα επιμένουν, υπάρχει ένδειξη για αντιπαλινδρομική επέμβαση, η οποία σε κάποιες περιπτώσεις μπορεί να θεραπεύσει πλήρως τον οισοφάγο Barrett. Άλλες επιλογές είναι η αφαίρεση του βλεννογόνου ενδοσκοπικά με την τεχνική της υποβλεννογόνιας εκτομής, καθώς και ο καυτηριασμός του βλεννογόνου με ραδιοσυχνότητες. Εφόσον αναπτυχθεί καρκίνος, ο ασθενής υποβάλλεται σε χειρουργική επέμβαση αφαίρεσης του οισοφάγου, συνήθως σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία και πιθανώς ακτινοβολία.

Ποια είναι η θεραπεία της διαφραγματοκήλης με συντηρητικά μέσα;

Η πλειοψηφία των ασθενών με διαφραγματοκήλη που έχουν συμπτώματα γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης μπορούν να αντιμετωπιστούν με αλλαγές στον τρόπο ζωής.

• Απώλεια βάρους εάν υπάρχει παχυσαρκία
• Αποφυγή τροφών που αυξάνουν το επίπεδο του οξέος, συμπεριλαμβανομένων των καφεϊνούχων ποτών, της σοκολάτας, λιπαρών τροφών και του αλκοόλ
• Τροποποίηση διατροφικών συνηθειών με πιο μικρά και συχνά γεύματα
• Αποφυγή φαγητού 2-3 ώρες πριν από τον ύπνο
• Κατάκλιση για ύπνο σε ελαφρώς ανάρρωπη θέση.
• Διακοπή του καπνίσματος.

Φαρμακευτική αγωγή

Αναστολείς αντλίας πρωτονίων (PPIs): Αυτά τα φάρμακα είναι η κυριότερη θεραπευτική κατηγορία, εμποδίζουν την παραγωγή οξέος και επιτρέπουν στον οισοφάγο να επουλωθεί ενώ βελτιώνει ήπιες γαστρίτιδες.

Προκινητικοί παράγοντες: Αυτά τα φάρμακα βοηθούν το στομάχι να αδειάσει πιο γρήγορα, μειώνοντας την ποσότητα του οξέος που μπορεί να παλινδρομήσει στον οισοφάγο.

Τέλος, άλλες κατηγορίες φαρμάκων αντιόξινα κτλ,έχουν λιγότερο ισχυρή δράση και χρησιμοποιούνται για προσωρινή ανακούφιση.

Ενδοσκοπική θεραπεία

Η ενδοσκοπική θεραπεία περιλαμβάνει τη χρήση ενδοσκοπίου για την τοποθέτηση ραμμάτων ή άλλων συσκευών για την ενίσχυση του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα και την πρόληψη της παλινδρόμησης.

Η επέμβαση Stretta είναι μια μέθοδος θεραπείας της Γαστρο-οισοφαγικής Παλινδρόμησης (ΓΟΠ), που διενεργείται με απλή γαστροσκόπηση και για αυτό το λόγο είναι μια πολύ καλή εναλλακτική επιλογή για ασθενείς με ανθεκτική παλινδρόμηση που δεν αντιμετωπίζεται με φάρμακα και που πιθανώς πρέπει να αποφύγουν το χειρουργείο λόγω επιβεβαρυμενης κατάστασης υγείας.

Η αρχή λειτουργίας της είναι η ενίσχυση της βαλβίδας κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα Στην επέμβαση Stretta χρησιμοποιείται ειδικός καθετήρας, μέσω του οποίου εφαρμόζονται κύματα ραδιοσυχνοτήτων σε 6 διαφορετικά επίπεδα του κατώτερου οισοφάγου. Το αποτέλεσμα είναι η μείωση της ευενδοτότητας του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα, με αποτέλεσμα τη βελτίωση της λειτουργίας του και επακόλουθη μείωση των επεισοδίων παλινδρόμησης.

Πότε είναι αναγκαία η χειρουργική επέμβαση για την διαφραγματοκήλη;

Η θεραπεία για τη διαφραγματοκήλης με χειρουργείο εξαρτάται από την ένταση των συμπτώματων, το στάδιο των επιπλοκών και τη γενική κατάσταση του ασθενούς. Η ηλικία είναι ένας άλλος παράγοντας που θα καθορίσει την απόφαση για χειρουργική επέμβαση. Ένας ηλικιωμένος ασθενής ακόμα και με μεγάλη διαφραγματοκήλη αν δεν προκαλεί έντονα συμπτώματα μπορεί να αντιμετωπιστεί με συντηρητική αντιμετώπιση αν θεωρηθεί ότι η επέμβαση θα θέσει σε κίνδυνο τη ζωή του. Ήπια συμπτώματα από γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση, ή πολύ σπάνια επεισόδια θωρακικού άλγους και εμέτων μπορούν επίσης να αντιμετωπιστούν συντηρητικά, ειδικά σε ηλικιωμένους ασθενείς. Η απεικονιστική επιδείνωση της εικόνας της διαφραγματοκήλης, καθώς και η αύξηση του μεγέθους της παραοισοφαγοκήλης σε διαδοχικές γαστροσκοπήσεις αυξάνουν την ένδειξη για χειρουργική αντιμετώπιση . Μία ακόμα περίπτωση που ορισμένοι ασθενείς επιλέγουν το χειρουργείο είναι όταν τα συμπτώματα είναι χρόνια και δεν επιθυμούν να λαμβάνουν φάρμακα για τη διαφραγματοκήλη εφ όρου ζωής αλλά επιθυμούν μόνιμη λύση.

Ποιες είναι οι χειρουργικές επιλογές για την αντιμετώπιση της διαφραγματοκήλής;

Οι χειρουργικές επεμβάσεις που είναι διαθέσιμες και έχουν επικρατήσει κατα περίπτωση είναι:

• θολοπλαστική κατά Nissen (περιέλιξη 360°)
• θολοπλαστική κατά Toupet (περιέλιξη 270°)
• θολοπλαστική κατά Dor (περιέλιξη 180%)
• Επέμβαση Linx
• Επέμβαση Collis-Nissen

Η θολοπλαστική ,είναι η πιο συχνά χρησιμοποιούμενη τεχνική και εκτελείται συνήθως με ελάχιστα επεμβατικές μεθόδους (λαπαροσκοπικά, ρομποτική χειρουργική.

Θολοπλαστική κατά Nissen και Toupet

Στην λαπαροσκοπική θολοπλαστική κατά Nissen, η επέμβαση διενεργείται μέσα από 4-5 μικρές οπές της τάξης του μισού με ένα εκατοστό  (0.5-1cm) και η επέμβαση γίνεται με ολική αναισθησία.
Κατά τη λαπαροσκοπική θολοπλαστική Nissen, ο χειρουργός:

Αρχικά αποκολλάται ο θόλος του στομάχου από τον σπλήνα, και ο κατώτερος οισοφάγος αποκολλάται από τα γύρω όργανα μέσα στο θώρακα (καρδιά, πνεύμονες κτλ.) και έλκεται στη φυσιολογική του θέση εντός της κοιλιάς. Αν υπάρχει μεγάλο χάσμα στο διάφραγμα αυτό περιορίζεται με ραφές, και στη συνέχεια ο θόλος του στομάχου περιτυλίγεται γύρω από τον κατώτερο οισοφάγο και καθηλώνεται με ραφές. Τα τελευταία χρόνια η λαπαροσκοπική θολοπλαστική κατά Nissen διενεργείται με χρήση του συστήματος EndoFLIP. Ο οποίος μετράει συνεχώς τη διατασιμότητα του κατώτερου οισοφάγο και καθορίζει την πορεία και τις επιλογές της επέμβασης ώστε να προκύψουν τα καλύτερα μετεγχειρητικά λειτουργικά αποτελέσματα.

Τι διαφορά έχει η τεχνική Nissen με την τεχνική Toupet;

Η διαφορά ανάμεσα στις δυο τεχνικές είναι η περιφέρεια του οισοφάγου που περιτυλίγεται. Στην λαπαροσκοπική θολοπλαστική 360 μοιρών κατά Nissen – Rosetti, το στομάχι περιτυλίγει ολόκληρο τον οισοφάγο, ενώ στην 270 μοιρών κατά Toupet ο οισοφάγος καλύπτεται μόνο κατά 75%, αφήνοντας το ένα τέταρτο του οισοφάγου ακάλυπτο.

Σύμφωνα με τις περισσότερες μελέτες, οι δυο τεχνικές έχουν τα ίδια ακριβώς αποτελέσματα όσον αφορά τα συμπτώματα παλινδρόμησης, με την Toupet να έχει το πλεονέκτημα της χαμηλότερης πιθανότητας δυσκολίας στην κατάποση και αδυναμία ρεψίματος, και την Nissen να έχει λίγο μεγαλύτερη διάρκεια ζωής κατά ένα έτος περίπου.

Τι επιπλοκές μπορεί να έχει η λαπαροσκοπική θολοπλαστική κατά Nissen;

Οι επιπλοκές στην λαπαροσκοπική θολοπλαστική κατά Nissen είναι σπάνιες, με συχνότερο πρόβλημα τη δυσκολία στην κατάποση, η οποία διορθώνεται εύκολα με μια γαστροσκόπηση. Η Θολοπλαστική έχει αναγνωρισμένες παρενέργειες, που οφείλονται στην ενίσχυση του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα και εμφανίζονται σαν αδυναμία ρεψίματος και ενίοτε εμετού, φουσκώματα και έντονα αέρια. Τα συμπτώματα είναι λιγότερο συχνά και πιο ήπια με την Θολοπλαστική 270 μοιρών κατά Toupet, ή με τη χρήση συστήματος EndoFLIP.

Τι είναι η Επέμβαση Linx και με ποιες μεθόδους γίνεται;

H επέμβαση Linx αντιπροσωπεύει την εφαρμογή πιο προχωρημένης τεχνολογίας στη χειρουργική για τη θεραπεία της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης. Διενεργείται με τοποθέτηση γύρω από τον οισοφάγο της συσκευής Linx, ενός μικρού “βραχιολιού” αποτελούμενου από μαγνητικά σφαιρίδια συνδεμένα μεταξύ τους. Η συσκευή Linx δρα ως τεχνητός σφιγκτήρας, που κρατάει τον κατώτερο οισοφάγο κλειστό. Οι περισταλτικές κινήσεις του οισοφάγου προωθούν την τροφή, προκαλώντας απομάκρυνση των μαγνητικών σφαιριδίων και διάνοιξη της βαλβίδας. Μετά τη δίοδο της τροφής, η βαλβίδα ξανακλείνει αποτρέποντας την παλινδρόμηση.

Τι είναι η αχαλασία οισοφάγου;

Η αχαλασία οισοφάγου αποτελεί επί της ουσίας την  αδυναμία προώθησης της τροφής από τον οισοφάγο στο στομάχι. Η επικρατούσα θεωρία είναι ότι τα νευρικά κύτταρα που ελέγχουν την κινητικότητα του οισοφάγου καταστρέφονται, πιθανώς από άγνωστα μέχρι στιγμής αίτια. Το αποτέλεσμα είναι μειωμένη ή καθόλου κινητικότητα των μυϊκών ινών του οισοφάγου, με ταυτόχρονη δυσλειτουργία του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα. Ο σφιγκτήρας δε χαλαρώνει για να επιτρέψει τη δίοδο τροφής από τον οισοφάγο στο στομάχι. Εκτός από την απώλεια βάρους και πιθανές εισροφήσεις, οι πάσχοντες από Αχαλασία εμφανίζουν επίσης αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου οισοφάγου.

Με ποια συμπτώματα συνδέεται η αχαλασία οισοφάγου;

Το πιο χαρακτηριστικό σύμπτωμα με το οποίο συνδέεται η αχαλασία οισοφάγου η είναι δυσκολία κατάποσης τροφών και πόνος στο στήθος. Συνήθως περιγράφεται από τους ασθενείς ως μία παράδοξη δυσφαγία, που σημαίνει μεγαλύτερη δυσκολία στα υγρά παρά στα στερεά, αντίθετα από αυτό που συμβαίνει σε περιπτώσεις στενώσεων(πχ,καρκίνος του οισοφάγου).άλλα συμπτώματα που εμφανίζει η αχαλασία οισοφάγου είναι:

• Καύσος στο στήθος
• Δυσκαταποσία, αναγωγή άπεπτης τροφής.
• Πόνος στο στήθος που έρχεται και φεύγει. Ο πόνος μπορεί να είναι σοβαρός και να μιμίται καρδιολογικό πρόβλημα.
• Βήχας τη νύχτα
• Απώλεια βάρους απο υποσιτισμό.
• Λόξυγκας, δυσκολία στις ερυγές.

Πότε χρειάζεται θεραπεία και ποιες επιλογές υπάρχουν για την αχαλασία οισοφάγου;

Φάρμακα όπως οι αναστολείς διαύλων ασβεστίου μπορεί να βοηθήσουν με τα συμπτώματα από την αχαλασία οισοφάγου.

Ενδοσκοπική έγχυση Botox

Μία επεμβατική επιλογή για τη θεραπεία για την αχαλασία οισοφάγου αποτελεί η ενδοσκοπική έγχυση Botox. Η έγχυση Botox σε μικρές ποσότητες στον κατώτερο οισοφαγικό σφιγκτήρα προκαλεί χαλάρωσή του και βοηθάει στην προσωρινή ανακούφιση τω συμπτωμάτων. Και η συγκεκριμένη μέθοδος, όπως τα φάρμακα, δεν δίνει οριστική λύση στην αχαλασία οισοφάγου.

Οι Ενδοσκοπικές διαστολές με μπαλόνι επίσης βοηθούν στη διάνοιξη του σφιγκτήρα, αλλά πρέπει να επαναλαμβάνονται συχνά και ενέχουν τον κίνδυνο ρήξης του οισοφάγου. Αποτελούν μία μη χειρουργική διαδικασία, όπου πραγματοποιείται με μέθη. Ένα ειδικά σχεδιασμένο μπαλόνι εισάγεται στον οισοφάγο και στη συνέχεια φουσκώνει βοηθώντας να χαλαρώσει ο μυϊκός σφιγκτήρας.

Χειρουργικές τεχνικές θεραπείας της αχαλασίας

Η πιο αποτελεσματική και ριζικη θεραπεία για την αχαλασία, η οποία αντιμετωπίζει αποτελεσματικά τα συμπτώματα αλλά δίνει μόνιμη λύση είναι η χειρουργική αποκατάσταση.Αυτη περιλαμβάνει διατομή των μυϊκών ινών του κατώτερου οισοφάγου, που επιτρέπει τη διάνοιξη του κατώτερου οισοφάγου και την ελεύθερη δίοδο τροφών. Η μεθοδος γινεται χειρουργικά, με Λαπαροσκοπική επέμβαση Heller-Dor. Τα τελευταία χρόνια έχει εφαρμοστεί και είναι υπό βελτιωση η ενδοσκοπική μυοτομή με τη μέθοδο POEM η οποία περιλαμβάνει την εφαρμογή των τεχνικών ενδοσκοπικής υποβλεννογόνιας εκτομής στον οισοφάγο.

Πως γίνεται η λαπαροσκοπική καρδιο- μυοτομή για τη θεραπεία της αχαλασίας οισοφάγου:

Η μυοτομή για τη θεραπεία της αχαλασίας οισοφάγου είνα μια επέμβαση που συνήθως γίνεται λαπαροσκοπικά δια μικρών οπών στην ανώτερη κοιλιακή χωρα.Πραγματοποιείται περιορισμένη αποκόλληση του οισοφάγου από τους γύρω ιστούς μέσα στο θώρακα ώστε να αποκαλυφθούν τα τελευταία 5 εκατοστά του. Στη συνέχεια γίνεται διατομή των μυϊκών ινών στα τελευταία 5 εκατοστά του οισοφάγου, μέχρι να αποκαλυφθεί ο βλεννογόνος, η πιο εσωτερική στοιβάδα του οισοφάγου. Η μυοτομή επεκτείνεται για 5 εκατοστά στον οισοφάγο, και άλλα 3 εκατοστά στο στομάχι. Είναι πολύ σημαντικό να γίνει διατομή όλων των μυϊκών ινών, καθώς η παράλειψη ακόμα και ελάχιστων από αυτές μπορεί να οδηγήσει σε υποτροπή ή ακόμα και παραμονή των συμπτωμάτων. Στην συνεχεια διενεργείται πρόσθια θολοπλαστική κατά Dor, κατά την οποία μέρος του θόλου του στομάχου καθηλώνεται με ραφές περιφερικα στα ορια της μυοτομής.